à imprimer et à nous envoyer : Shiatsu-Nord  88, Boulevard Montebello 59000 LILLE

FICHE D’INSCRIPTION A SHIATSU NORD

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Année 2008/2009

NOM …………………………………….…………………….…………………………..…………..……….

  Prénom …………………………………….…………………………………………………………….…….

  Date et lieu de naissance ………….…………………………………………………………….….

  ADRESSE ………………………………………………………………………………………………………

                 ……………………………………………………...……………………………………………..

  Ville et code postal ………………………………….…………………………………………………..

  Téléphones ……………………………………………………………………………………………………

  Adresse électronique ……….……………………...…………………………………………………………

  Profession ……………….…………………………...………………………………………………………

  Pensez-vous faire du shiatsu votre activité professionnelle ?

  Expérience du shiatsu ………….…………..……………………..….………………………………………

Ou disciplines proches ………….………………..……………….….…………………..………………….

Pratiques sportives……………….………………..…………………………..…………………………………

Pratiques spirituelles ……………….……………………………….……….………………………………….

Pratiques artistiques ………………….………………………………………………………………………….

Quelles sont vos attentes, vos objectifs, en vous engageant dans la voie du shiatsu ?

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Inscription au cours du jeudi soir 

dans l'éventualité d'un cours le lundi après midi de 14 à 16 h30 seriez- vous intéressé ? Oui  Non

Quels modules pensez-vous suivre cette année ?

.Théorie 1         Théorie 2             Anatomie ..............................................................................................................

Règlement (joindre un chèque d’arrhes de 50 € à l’ordre de Shiatsu Nord)